Legea nr.95/2006
1.Prin contractul de distribuire de medicamente partile au stabilit anumite drepturi si obligatii reciproce, cele mai importante fiind obligatia reclamantei de a distribui medicamente asiguratilor corelativ cu obligatia pârâtei de a acoperi plata acestora la o anumita valoare stabilita anual si defalcata pe trimestre. Stabilirea unei valori pentru eliberarea medicamentelor reprezinta numai un criteriu, si nu un plafon maxim.
2.Prin aprecierea ca depasirea valorii contractuale presupune încalcarea clauzelor stabilite de parti nu este corecta. Aparent art.969 privind conventia partilor justifica hotarârea arbitrala, dar contractul încheiat de parti nu poate fi analizat, doar din perspectiva celor ce l-au încheiat având o natura juridica atipica, în sensul celor de mai jos.
Beneficiarul final al contractului, contract pentru care statul a creat un cadru normativ special de reglementare, este cetateanul. Acestui cetatean care face dovada îndeplinirii conditiilor legale (are calitate de asigurat, prezinta o prescriptie medicala, eliberata de un medic autorizat , etc) nu i se poate refuza dreptul la medicatie, opunându-i-se un contract în care nu este parte, încheiat de catre tertii care, într-un fel sau altul, s-au angajat sa îi împlineasca dreptul constitutional si legal.
Beneficiarul final al contractului, contract pentru care statul a creat un cadru normativ special de reglementare, este cetateanul. Acestui cetatean care face dovada îndeplinirii conditiilor legale (are calitate de asigurat, prezinta o prescriptie medicala, eliberata de un medic autorizat , etc) nu i se poate refuza dreptul la medicatie, opunându-i-se un contract în care nu este parte, încheiat de catre tertii care, într-un fel sau altul, s-au angajat sa îi împlineasca dreptul constitutional si legal.
În acest context, apreciem ca valoarea stabilita de parti, reclamanta si pârâta, în contractul ce face obiectul litigiului de fata, nu poate fi calificata decât ca o valoare estimativa, a carei depasire nu poate fi retinuta ca o încalcare a clauzelor contractului ci doar ca o depasire a unei estimari initiale.
În acest context, apreciem ca valoarea stabilita de parti, reclamanta si pârâta, în contractul ce face obiectul litigiului de fata, nu poate fi calificata decât ca o valoare estimativa, a carei depasire nu poate fi retinuta ca o încalcare a clauzelor contractului ci doar ca o depasire a unei estimari initiale.
3.Prin norme constitutionale, art.16, din Constitutia României, dar si internationale, art.7 din Declaratia Universala a Drepturilor Omului, art.14 din Conventia Europeana a Drepturilor Omului, este recunoscuta egalitatea cetatenilor în fata legii si interzisa a sub orice forma s-ar manifesta aceasta.
Aplicat la speta, cetateanul asigurat are dreptul la beneficiile ocrotirii sanatatii, indiferent de momentul la care apare aceasta nevoie la începutul anului, al trimestrului sau al lunii si independent de depasirea sau nu al unui prag valoric stabilit de Statul Român cu distribuitorul de servicii medicale.
Aplicat la speta, cetateanul asigurat are dreptul la beneficiile ocrotirii sanatatii, indiferent de momentul la care apare aceasta nevoie la începutul anului, al trimestrului sau al lunii si independent de depasirea sau nu al unui prag valoric stabilit de Statul Român cu distribuitorul de servicii medicale.
A accepta împlinirea dreptului cetateanului pâna la momentul atingerii unui prag valoric, dar a refuza în acelasi timp împlinirea dreptului peste acel prag valoric, constituie vadit o discriminare a cetateanului care nu a avut “sansa” de a se îmbolnavi în perioada acceptata la decontare.
A accepta împlinirea dreptului cetateanului pâna la momentul atingerii unui prag valoric, dar a refuza în acelasi timp împlinirea dreptului peste acel prag valoric, constituie vadit o discriminare a cetateanului care nu a avut “sansa” de a se îmbolnavi în perioada acceptata la decontare.
CURTEA DE APEL BUCURESTI – SECTIA A IV A CIVILA
DECIZIA CIVILA NR. 13F/28.03.2011, dosar nr.1656/2/2011
Prin Hotarârea arbitrala nr.14/2010 a Comisiei Centrale de Arbitraj din cadrul Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, Colegiul medicilor din România, Ordinul asistentilor medicali generalisti, moaselor si asistentilor medicali din România, s-a respins cererea de arbitrare formulata de reclamanta SC U.F. SRL în contradictoriu cu pârâta Casa de Asigurari de Sanatate a M.T., C. si T.
S-a retinut ca cererea reclamantei de a i se achita o suma de bani peste cel convenit cu pârâta prin contract pentru distribuirea de medicamente nu se justifica, motivat de faptul ca pe de o parte s-ar încalca întelegerea contractuala a partilor, iar pe de alta parte s-ar depasi limitele fondului destinat furnizarii de medicamente prevazute de art.4 din Legea nr.500/2002 a finantelor publice.
Împotriva hotarârii a declarat recurs reclamanta aratând ca în mod gresit i s-a respins actiunea , ca valoarea medicamentelor eliberata peste limita prevazuta în contractele încheiate de parti a fost în anii anteriori achitata pe cale amiabila, creându-se astfel o cutuma contractuala, ca au fost încheiate acte aditionale peste valoarea initiala a contractelor si ca în anul 2008, chiar Guvernul României a emis o Hotarâre prin care plafoanele valorice ale contractelor au fost eliminate tocmai pentru neconcordanta lor cu normele constitutionale si europene.
Actiunea în anulare este fondata.
Potrivit art.34 din Constitutia României, dreptul cetatenilor români la ocrotirea sanatatii este garantat, Statul Român asumându-si obligatia prin acelasi text constitutional sa asigure sanatatea si igiena publica dar si sa reglementeze prin legi specifice punerea în practica a normei fundamentale.
Prin Legea nr.95/2006 au fost detaliate modalitatile si conditiile în care cetateanul sa poata beneficia de asistenta medicala dar si de medicamentele necesare, inclusiv cele compensate valoric, total sau în parte, precum si exigentele distribuirii acestor medicamente catre cetateni prin sistemul asigurarilor de sanatate.
Prin legea amintita, art.208 al.1 – 3, s-a statuat înfiintarea sistemului de asigurari sociale “ca sistem de finantare a ocrotirii sanatatii populatiei”, având printre obiectivele sale si pe acela al “protejarii asiguratilor fata de costurile serviciilor medicale în caz de boala, cu precizarea ca “asigurarile sociale sunt obligatorii”, la fel ca si participarea, în sens de cotizare, din partea cetateanului român beneficiar.
Potrivit art.231 – 232 din aceeasi lege a reformei în sanatate, “asiguratii beneficiaza de medicamente, cu sau fara contributii personale, pe baza de prescriptie medicala pentru medicamentele cuprinse în lista de medicamente eliberata de Ministerul Sanatatii, Casa de Asigurari Sociale si Colegiul Farmacistilor din România”.
Art.219 din Legea nr.95/2006 stabileste punctual obligatiile pe care asiguratul trebuia sa le îndeplineasca pentru a beneficia de medicamente compensate iar art.218 detaliaza drepturile de care asiguratul beneficiaza inclusiv cel privind medicamentele, fara nici o restrictie valorica ori cantitativa.
Normele constitutionale si legale de mai sus au fost puse în practica prin numeroase hotarâri de guvern, ordine ale Ministerului Sanatii sau ale Casei Nationale de Asigurari Sociale prin care s-au reglementat contractele cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale, strategiile nationale de sanatate, modul de finantare, lista medicamentelor compensate, a serviciilor medicale cu sau fara contributie personala a asiguratului, etc.
Precizam ca în speta de fata nu s-a reclamat încalcarea vreunei conditii legale sau de alta natura normativa de catre distribuitorul de medicamente, reclamanta în cauza, ori de catre asigurati, motivul refuzului de plata al sumelor de catre pârâta fiind doar depasirea cuantumului valoric al contractului încheiat de parti.
Parcursul legislativ de mai sus am considerat însa necesar a fi expus pentru a argumenta ca rationamentul pe care s-au bazat arbitrii pentru a respinge actiunea, este gresit.
Sub un prim aspect vom analiza relatia contractuala dintre parti, respectiv cele doua contracte ce fac obiectul litigiului încheiate.
În cadrul acestora partile au stabilit anumite drepturi si obligatii reciproce, cele mai importante, prin raportare la speta, fiind obligatia reclamantei de a distribui medicamente asiguratilor corelativ cu obligatia pârâtei de a acoperi plata acestora la o anumita valoare stabilita anual si defalcata pe trimestre.
Arbitrii au apreciat gresit, cum aratam, ca depasirea valorii contractuale presupune încalcarea clauzelor stabilite de parti si au decis ca pârâta nu poate fi obligata peste contractul încheiat cu reclamanta. Aparent art.969 Cod civil privind conventia partilor justifica hotarârea arbitrala, dar contractul încheiat de parti nu poate fi analizat, doar din perspectiva celor ce l-au încheiat având o natura juridica atipica, în sensul celor de mai jos.
De altfel, rationamentul de mai sus privind calificarea valorii contractului nu drept un plafon ci doar o estimare, se impune si printr-o interpretare per a contrario a acestei clauze.
Astfel, daca suma stabilita ar fi apreciata ca fiind fixa si obligatorie, s-ar putea interpreta nu doar obligatia distribuitorului de a o depasi dar si obligatia sa de a o îndeplini, de a atinge acel prag valoric, ceea ce vadit, nu s-a urmarit prin încheierea contractului.
Calificarea valorii contractului drept estimare si nu plafon, a fost confirmata în timp chiar de catre pârâta, prin încheierea actelor aditionale si prin acceptarea cutumiara a unor plati a sumelor pentru medicamente eliberate de farmacii peste valoarea contractuala, aspecte necontestate în speta de fata.
Acelasi principiu estimativ a fost avut în vedere chiar de catre Guvernul României, care prin H.G.nr.1225/2008 a înteles sa elimine din contractele cadru clauza valorica, precizând în art.II alin.1 -2 ca se va deconta contravaloarea medicamentelor “la nivelul realizat”, iar valoarea contractului “este orientativa”.
Actul normativ al Guvernului României nu face decât sa puna de acord norma de aplicare cu normele legale si constitutionale si care, firesc de altfel, nu si-au propus sa previzioneze ori sa limiteze cantitativ ori valoric starea de sanatate a populatiei si nevoia acesteia de medicamente,motiv pentru care atari limitari nu sunt prevazute sau impuse prin normele legale invocate si incidente în speta.
Sub un al doilea aspect de analiza în baza caruia arbitrii au respins actiunea, referitor la încalcarea art.4 din Legea nr.500/2002 a finantelor publice, vom constata ca legea amintita stabileste, pe diversele sectoare de activitate ale societatii, anumite limite de cheltuieli si instituie conditii imperative cu privire la executarea acestora.
Dar, vom constata în acelasi timp ca, pe de o parte, aceeasi lege prevede posibilitatea unor rectificari bugetare de suplimentare a cheltuielilor în anumite domenii, iar pe de alta parte argumentul unei institutii publice a Statului Român, de a nu împlini dreptul constitutional al cetateanului la ocrotirea sanatatii din lipsa banilor, nu poate fi primit,în conditiile obligarii corelative a cetateanului la plata neconditionata catre bugetul statului a asigurarii de sanatate.
Reiteram concluziv ca în speta de fata pârâta nu a refuzat plata medicamentelor eliberate peste valoarea contractuala din considerente de nelegalitate a eliberarii acestora, ci numai pentru faptul depasirii valorii contractuale, aparare care, din motivele aratate nu poate fi primita.
În alta ordine de idei, acceptarea punctului de vedere al pârâtei ar conduce la acceptarea din partea judecatorului, a unui tratament discriminatoriu fata de asigurati, în functie de momentul îmbolnavirii acestora.
Prin norme constitutionale, art.16, din Constitutia României, dar si internationale, art.7 din Declaratia Universala a Drepturilor Omului, art.14 din Conventia Europeana a Drepturilor Omului, este recunoscuta egalitatea cetatenilor în fata legii si interzisa discriminarea sub orice forma s-ar manifesta aceasta.
Din aceasta perspectiva, refuzul de a achita contravaloarea medicamentelor eliberata peste valoarea de contract nu constituie decât aparent o sanctiune a încalcarii unei clauze contractuale, fiind în realitate o încalcare deliberata a dreptului la ocrotirea sanatatii al asiguratului, care nu poate fi acceptata de judecator.
Pentru toate considerentele de mai sus, vom respinge apararea pârâtei , vom admite în baza art.366 Cod procedura civila rap. la art.364 lit.i Cod procedura civila actiunea în anularea Hotarârii arbitrale nr.14/2010 si vom obliga pârâta la plata sumei solicitate,2.417.560,36 lei,cu titlu de contravaloare a medicamentelor eliberate de reclamanta în anul 2006, 1.105.052,18 lei si anul 2007, 1.311.708,18 lei, asiguratilor pârâtei.
