Citeste şi


Act administrativ fiscal. Elemente constitutive. Raport de control întocmit de Casa de Asigurări de Sănătate


Curtea de Apel SUCEAVA Decizie nr. 2313 din data de 28.04.2015

Prin cererea înregistrată pe rolul Tribunalului Suceava – Secția de administrativ și fiscal la data de 13.05.2014, sub nr. 3835/86/2014, reclamanta Cabinet Medical Individual – Medicină Generală – Dr. X, în contradictoriu cu pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Suceava, a solicitat anularea Raportului de control nr. SC 124 încheiat la data de 20.03.2014 de Casa de Asigurări de Sănătate Suceava.

Prin sentința nr. 6886 din 27 noiembrie 2014, Tribunalul Suceava – Secția de contencios administrativ și fiscal a admis acțiunea, a anulat în parte raportul de control cu privire la măsurile restituirii de către reclamantă a sumelor de 6.148,64 lei și de 169,08 lei și exonerează reclamantei de la plata acestor sume și a obligat pârâta să plătească reclamantei suma de 50 lei, reprezentând cheltuieli de judecată.

Împotriva acestei sentințe, în termen legal, a declarat recurs pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Suceava, criticând-o pentru nelegalitate.

Motivându-și recursul, pârâta a arătat că instanța de fond a apreciat în mod greșit cum că suma imputată reclamantei în realitate nu trebuie restituită și nu constituie un prejudiciu, în condițiile în care pacienții cărora li s-au prescris medicamentele beneficiau oricum de decontarea acestora în procent de 100% din bugetul FNUASS, indiferent de continuare tratamentului inițiat de specialist-psihiatru sau medicul de familie, deoarece Programul Național de Sănătate Mintală este finanțat exclusiv din FNUASS și nu din bugetul Ministerului Sănătății. Ori, reclamanta a făcut o mare confuzie între pacienții care sunt înscriși în Programul Național de Sănătate Mintală care se derulează prin centrele specializate/acreditate/unități sanitare prevăzute în actul normativ, respectiv Ordinul nr. 190/2013, subcapitolul 8, alin. 3, cât și art. 4, și pacienții care sunt înscriși în evidențele medicului de specialitate psihiatrie, care are obligația de a monitoriza și de a stabili prelungirea sau nu a tratamentului psihiatric. Se poate observa cu ușurință că în scrisorile medicale eliberate de specialist sunt numai boli de specialitate psihiatrie. Toți pacienții care au beneficiat de procentul de compensare a medicamentelor sunt în evidența medicului de specialitate psihiatrie și nu în evidențele centrelor medicale care derulează subprogramul.

De asemenea, reclamanta a mai precizat că nu a adus nici un prejudiciu instituției și că de fapt medicamentele se achitau de către pacient atunci când le achiziționau din farmacie, iar culpa ar fi comună atât a pârâtei cât și a scrisorile medicale a medicului de specialitate care a eliberat scrisorile medicale către medicul de familie, motiv pentru care nu ar fi cunoscut prevederile protocoalelor, care de altfel au suportat mai multe modificări în decursul anilor. Însă, medicii au obligația de a se informa asupra modificărilor actelor normative care stau la baza activității de specialitate desfășurate de ei, mai mult de atât necunoașterea legii nu te absolvă de pedeapsă, iar neinformarea asupra modificărilor legislative ar fi de fapt lipsa de interes de care a dat dovadă medicul în cauză.

Trebuie de observat că instanța de fond nu a înlocuit măsura din raport cu nici o altă măsură, conform prevederilor contractului de furnizare de servicii medicale, de unde se înțelege că acest raport de control a rămas fără măsură.

Pentru aceste motive solicită admiterea recursului așa cum a fost formulat, casarea sentinței recurate în sensul menținerii măsurilor aprobate în raportul de control nr. 124/20.03.2015 ca fiind legal stabilite.

Prin întâmpinarea depusă la data de 12.02.2015, reclamanta a arătat că în mod corect a fost anulat în parte Raportul de control nr. SC 124 încheiat la data de 20.03.2014 de Casa de Asigurări de Sănătate Suceava, cu privire la măsura restituirii sumei de 6.148,64 lei, cu exonerarea reclamantei de la plata acestei sume.

Prin raportul de control anterior menționat se impută reclamantei încălcarea disp. art. 6 lit. k și art. 7 pct. 26 din contractul de furnizare servicii medicale în asistența primară M.F 5500.2/2013, constatându-se nerespectarea prevederilor contractuale prin prescrierea medicamentelor cu DCI, cu încălcarea Ordinului 1301/500/2008.

Chestiunea care a fost analizată de instanța de fond (și la care s-a răspuns corespunzător) este dacă s-a dispus în mod corect, ca și consecință a unei pretinse răspunderi contractuale a medicului de familie, restituirea valorii compensate din prețul de referință al medicamentelor cu DCI-urile menționate de CJAS Suceava, în condițiile textelor invocate de aceasta.

Art. 7 pct. 26 din contractul M.F. 66002/2013 (care preia art. 15 lit. ș din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012 aprobat prin HG 1389/2010) prevede că furnizorul de servicii medicale este obligat să respecte protocoalele de practică pentru prescrierea, monitorizarea și decontarea tratamentului în cazul unor afecțiuni, elaborate de CNAS, conform dispozițiilor legale.

Însă, deopotrivă, art. 7 pct. 9 din contract (care preia art. 33 lit. g Contractul-cadru) prevede că furnizorul de servicii medicale este obligat să prescrie medicamente cu sau fără contribuție personală și, după caz, unele materiale sanitare, precum și investigații paraclinice numai ca o consecință a actului medical propriu. Excepție fac situațiile în care pacientul urmează o schemă de tratament stabilită pentru o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice, inițiată de către medicul de specialitate aflat în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate, prin prescrierea primei rețete pentru medicamente cu sau fără contribuție personală și, după caz, pentru unele materiale sanitare, precum și situațiile în care medicul de familie prescrie medicamente la recomandarea medicului de medicină a muncii. Pentru aceste cazuri, medicul de specialitate din ambulatoriu, precum și medicul de medicină a muncii sunt obligați să comunice recomandările formulate, folosind exclusiv formularul tipizat de scrisoare medicală, iar la externarea din spital recomandările vor fi comunicate utilizându-se formularul tipizat de scrisoare medicală sau biletul de ieșire din spital, cu obligația ca acesta să conțină explicit toate elementele prevăzute în scrisoarea medicală. Modelul formularului tipizat de scrisoare medicală este stabilit în Anexa 38 la Ordinul MS și al Președintelui CNAS 864/538/31.05.2011. Pentru persoanele care se încadrează în Programul pentru compensarea în procent de 90% a prețului de referință al medicamentelor acordate pensionarilor cu venituri realizate numai din pensii de până la 700 lei/lună, medicul de familie prescrie medicamentele recomandate de către alți medici aflați în relație contractuală cu casele de asigurări de sănătate numai dacă acestea au fost comunicate pe baza scrisorii medicale; în situația în care medicul de familie prescrie medicamente cu și fără contribuție personală la recomandarea altor medici, conform celor de mai sus, responsabilitatea prescrierii revine exclusiv medicului/medicilor care a/au indicat tratamentul.

Art. 6 lit. k (care preia art. 17 lit. g din Contractul-cadru) prevede că CJAS are obligația să recupereze de la furnizorii care au acordat servicii medicale sumele reprezentând contravaloarea acestor servicii, precum și contravaloarea unor servicii medicale, medicamente cu și fără contribuție personală, materiale sanitare și dispozitive medicale acordate de alți furnizori aflați în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate, în baza biletelor de trimitere eliberate de către aceștia, în situația în care nu au fost îndeplinite condițiile pentru ca asigurații să beneficieze de aceste servicii. Sumele astfel obținute se utilizează conform prevederilor legale în vigoare.

Or, în speță, în baza unor Scrisori medicale întocmite de medicul psihiatru, s-au prescris pacienților aceste medicamente, nu ca urmare, așadar, a actului medical propriu al medicului de familie în cauză, ci pentru că pacientul aflat în evidența cabinetului urma o schemă de tratament inițiată de medicul de specialitate.

Programul Național de Sănătate Mintală este finanțat exclusiv din FNUASS (Potrivit Hotărârii Guvernului nr. 124 din martie 2013 pentru aprobarea programelor naționale de sănătate în anul 2013-2014).

Art. 20 al. 2 L. 487/2002 a sănătății mintale și a protecției persoanelor cu tulburări psihice prevede că bolnavii psihici monitorizați prin sistemul de asistență ambulatorie, indiferent de statutul social pe care îl au, beneficiază de medicamente gratuite suportate din Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate.

Potrivit art. 9 al. 4 din contract, încălcarea obligațiilor prev. la art. 7 pct. 26 se sancționează la prima constatare cu avertisment scris.

Prin urmare, fiind prima abatere de la prevederile contractului încheiat cu casa, CMI nu putea fi sancționat decât cu avertisment scris.

Or, reclamantei i s-a aplicat direct sancțiunea obligării la restituirea unor sume de bani, ceea ce este nelegal.

Legat de această chestiune, se invocă prin recurs faptul că instanța de fond greșit nu ar fi înlocuit măsura din raport cu o altă măsură. Or, acest lucru instanța de fond nu-l putea face, deoarece era ținută de limitele învestirii sale, potrivit acțiunii formulate, al cărei obiect viza doar anularea raportului de control, Tribunalul Suceava nefiind învestit cu o cerere reconvențională de către CJAS Suceava în acest sens.

Pe de altă parte, trebuie avut în vedere că toate medicamentele prescrise aveau recomandarea medicului psihiatru, pacienții urmând o schemă de tratament și având afecțiuni psihice majore, care impuneau, în vederea protejării acestora, continuarea masurilor terapeutice.

Pentru aceste motive solicită respingerea recursului.

Analizând actele și lucrările dosarului, Curtea a reținut că recursul este întemeiat.

Primul aspect pe care Curtea l-a reținut e acela că în conformitate cu art. 246 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății „Relațiile dintre furnizorii de servicii medicale, medicamente și dispozitive medicale și casele de asigurări sunt de natură civilă, reprezintă acțiuni multianuale și se stabilesc și se desfășoară pe bază de contract”;. În același sens sunt și dispozițiile art. 6 alin. 1 din HG nr. 117 din 27/2013 pentru aprobarea Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2013 – 2014 potrivit căruia „Raporturile dintre furnizorii de servicii medicale, medicamente, dispozitive medicale și casele de asigurări de sănătate prevăzute la art. 3 alin. (1) sunt raporturi juridice civile care vizează acțiuni multianuale și se stabilesc și se desfășoară pe bază de contract.

Prin raportul de control contestat s-a verificat respectarea clauzelor contractuale ale contractului, reținându-se că reclamanta trebuie să restituie suma de 6148 lei, ca urmare a încălcării clauzelor contractuale.

Al doilea aspect pe care Curtea l-a reținut e acela că pentru obligarea reclamantei la plata sumelor de bani ce decurg din nerespectarea clauzelor contractuale e necesar concursul instanței de judecată civile, care urmează a hotărî dacă reclamanta datorează sau nu sumele pretinse. Contractul fiind unul civil și părțile aflându-se pe o poziție de egalitate juridică, nu există posibilitatea emiterii de către una din părți a vreunui act juridic unilateral, având și caracter executoriu, prin care să se stabilească cuantumul daunelor contractuale ce rezultă din executarea neconformă a contractului.

În speță, raportul de control nu este un act administrativ în înțelesul art. 2 lit. c din Legea nr. 554/2004 care stipulează că actul administrativ este actul unilateral cu caracter individual sau normativ, emis de o autoritate publică în vederea executării ori a organizării executării legii, care dă naștere, modifică sau stinge raporturi juridice; fiind asimilate actelor administrative, în sensul prezentei legi, și contractele încheiate de autoritățile publice care au ca obiect: punerea în valoare a bunurilor proprietate publică; executarea lucrărilor de interes public; prestarea serviciilor publice; achizițiile publice;

Deși este emis de o autoritate publică (structură de control – art. 1 lit. a din Ordinul nr. 1012/2013) în regim de putere publică (fiind o activitate de control înfăptuită de structuri specializate în temeiul legii nu al clauzelor contractuale, ce are ca obiect verificarea utilizării resurselor financiare publice și constatarea iregularităților și disfuncționalităților din sistemul asigurărilor sociale de sănătate) și produce efecte juridice în ceea ce privește obligativitatea luării măsurilor care se impun pentru recuperarea sumelor încasate necuvenit de la fondul de sănătate (secțiunea 3 din Ordinul nr. 1012/2013); îi lipsește o componentă esențială, respectiv caracterul executoriu. O calitate esențială a actului administrativ e aceea că un astfel de act e executoriu prin el însuși, legea reglementând tocmai pentru acest motiv suspendarea executării actului administrativ (art. 14, 15 din Legea nr. 554/2004). De altfel recunoașterea caracterului executoriu ar fi în contradicție flagrantă cu dispozițiile normative ce definesc raporturile contractuale din speță ca fiind de natură civilă.

În baza Raportului de control, Casa de Asigurări de Sănătate nu poate trece la executarea recuperării sumelor de bani rezultate din îndeplinirea defectuoasă a contractului de furnizare, deoarece potrivit Secțiunii a 3 – a din Ordinul nr. 1012/2013 a CNSAS pentru aprobarea Normelor metodologice privind activitatea structurilor de control din cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate „Recuperarea de la furnizorii de servicii medicale, medicamente, dispozitive medicale și materiale sanitare a sumelor încasate necuvenit din fond, inclusiv a dobânzilor și penalităților de întârziere sau majorărilor de întârziere aferente, după caz, se efectuează de casele de asigurări de sănătate, potrivit măsurilor dispuse prin raportul de control, în condițiile legii”;. Deci, Raportului de control întocmit de Casa de Asigurări de Sănătate îi lipsește caracterul executoriu.

Pentru considerentele învederate, în temeiul art. 496, 488 pct. 8 din Codul de procedură civilă, Curtea a admis recursul declarat de pârâtă, a casat sentința nr. 6886/27.11.2014 a Tribunalului Suceava și, în consecință, a respins acțiunea, ca inadmisibilă.