În urma analizării prevederilor art. 33 lit. e din anexa la Ordinul MS/CNAS nr. 1591/1110/2010 si a contractului încheiat între părţi cu numărul 1186/2011-2013, instanţa de control judiciar constată ca prescripţiile medicale au fost emise de reclamantă cu nerespectarea dispoziţiilor menţionate anterior si a clauzelor din contract, deoarece în aceasta situaţie tratamentul medical pentru persoanele cu afecţiuni oncologice nu putea sa fie iniţiat si continuat decât de medicul specialist oncolog, împrejurare constatată în mod corect si de prima instanţă.
În privinţa prejudiciului însă, se constată că, potrivit scrisorilor medicale depuse în probaţiune şi adresei Spitalului Judeţean de Urgenţă D., Secţia oncologie, nr…/29 ian. 2015, pacienta în cauză urma tratament oncologic, astfel că în calitate de persoană asigurată a beneficiat de tratamentul prescris de reclamantă, medicamentele fiind utilizate în final de aceste persoane, astfel că în mod netemeinic şi nelegal a apreciat instanţa de fond ca în cauza exista un prejudiciu ce se impune a fi recuperat.
Secţia de contencios administrativ şi fiscal – Decizia nr. 3157/19 octombrie 2015. În acelaşi sens, decizia nr. 2903/02.10.2015, decizia nr. 2941/05.10.2015.
Secţia de contencios administrativ şi fiscal a Tribunalului Hunedoara prin sentinţa nr. …/CA/2015 a respins acţiunea în contencios administrativ formulată de reclamanta C.M.I. E., în contradictoriu cu pârâta Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate H.
Pentru a pronunţa această soluţie, a reţinut următoarele:
Prin Decizia nr…/2013 a Camerei de Conturi a judeţului H., s-a constatat că în perioada 2010-2012 la nivelul CAS H. s-au decontat nelegal prescripţii medicale emise pentru bolnavii cu afecţiuni oncologice de către medici de familie sau de altă specialitate decât oncologie sau hematologie. Constatările auditului desfăşurat în perioada 2.09.-31.10.2012 au fost consemnate în raportul de control al pârâtei şi în procesul-verbal de constatare din data de 10.03.2014.
Pe acest temei s-a dispus efectuarea unui control la data de 10.03.2014 la Cabinetul Medical Individual E., finalizat cu raportul de control nr…/2014 şi procesul-verbal de constatare nr…/05.03.2014, încheiate de Serviciul de control al pârâtei CAS H. Potrivit procesului-verbal în perioada 1.01.2011-31.12.2012 reclamanta a eliberat mai multe prescripţii medicale în valoare totală de 2.449,75 lei, respectiv pentru 7 reţete, pentru pacienţi cu afecţiuni oncologice aflaţi în evidenţa P3 reglementat de HG nr.1388/2010.
Totodată s-a reţinut că eliberând aceste prescripţii medicale reclamanta a încălcat disp.art.33 lit.e din Ordinul MS/CNAS nr.1591/1110/2010.
În ce priveşte condiţiile de formă, se observă că actele administrative atacate cuprind elementele obligatorii prevăzute de lege, respectiv este descrisă fapta, este indicată norma legală încălcată, precum şi legătura de cauzalitate cu prejudiciul stabilit.
Instanţa trebuie să stabilească dacă raportat la data emiterii prescripţiilor medicale, reclamanta era sau nu îndreptăţită să efectueze aceste prescripţii, respectiv dacă sunt incidente disp. art.33 lit.e din Anexa la Ordinul MS/CNAS nr.1591/1110/2010 sau disp.art.15 lit.g şi lit.l şi art.33 lit.a din HG nr.1389/2010.
Această normă nu prevede excepţii, rezultând deci că în perioada 2011-2012 aceste activităţi erau exclusiv de competenţa medicului oncolog sau hematolog, după caz.
Ori reclamanta a prescris tratamentele în baza scrisorii medicale eliberate de medicul specialist oncolog, respectiv hematolog, fără a avea acest drept întrucât, prescrierea acestor reţete intrau în atribuţiile medicului oncolog.
Împotriva acestei sentinţe a declarat recurs reclamanta C.M.I. E., solicitând admiterea acestuia, casarea în tot a sentinţei atacate şi rejudecând cauza să se admită în parte acţiunea formulată de reclamantă în sensul obligării reclamantei doar la plata sumei de 69,30 lei reprezentând contravaloarea serviciului medical prestat şi exonerarea acesteia de la plata sumei de 2449,75 lei reprezentând contravaloarea compensată a prescripţiilor medicale, iar în subsidiar solicită admiterea recursului, casarea sentinţei atacate şi trimiterea cauzei spre rejudecare instanţei de fond întrucât aceasta nu s-a pronunţat asupra unui capăt de cerere ce reprezintă contravaloarea serviciilor medicale prestate .
Prin motivele de recurs se reţine, în esenţă că instanţa de fond, prin sentinţa atacată nu s-a pronunţat asupra capătului de cerere subsidiar formulat prin cererea completatoare aflată al dosarul de fond şi depusă în condiţiile art. 199 NCPC, prin care s-a solicitat să se admită în parte acţiunea formulată de reclamantă şi să fie exonerată de la plata sumei care reprezintă contravaloarea compensată a prescripţiilor medicale dar să fie obligată la plata contravalorii serviciului medical prestat despre care se susţine că nu ar fi avut dreptul, respectiv suma de 69,30lei.
Se arată că instanţa nu a analizat dacă în urma încălcării prevederilor legale la care face referire prin sentinţa pronunţată şi care au stat la baza convingerii acesteia, s-a înregistrat vreun prejudiciu şi în ce constă acesta, în mod efectiv.
De asemenea, aceasta nu a obligat pârâta să facă dovada prejudiciului cauzat de reclamantă, în condiţiile în care prin răspunsurile la interogatoriu pârâta a subliniat că pacienţii nu au mai primit alte medicamente în aceeaşi perioadă şi că aceştia din urmă erau înscrişi în Programul Naţional de Sănătate pentru tratarea afecţiunilor oncologice pentru anii 2011-2012 şi aveau dreptul la medicamente în mod gratuit.
Mai arată că reţinerea instanţei cum că în speţă prevederile art. 16 lit. g) din HG nr. 262/2010 sunt aplicabile, respectiv constată obligaţia pârâtei de a recupera de la furnizorii care au acordat servicii medicale persoanelor care nu îndeplineau calitatea de asigurat şi condiţiile de a beneficia de aceste servicii, este greşită întrucât pacienta S.E. este asigurată şi este înscrisă în lista bolnavilor oncologici având dreptul de a beneficia de medicamente în mod gratuit.
Totodată, instanţa nu a ţinut cont de faptul că medicamentele prescrise de către reclamantă au fost iniţial prescrise de medicul oncolog.
Precizează şi faptul că instanţa nu a avut în vedere prevederile art. 375 din Legea nr. 95/2006 care menţionează în mod expres că medicii au libertatea de a elibera orice medicament considerat necesar şi util vindecării afecţiunii de care suferă bolnavul, iar acest drept nu poate fi îngrădit.
Arată astfel că sancţiunea încălcării regulii, respectiv art. 33 lit. e) din PNS a bolnavilor oncologici este restituirea contravalorii serviciului medical prestat şi încasat fără drept şi nu restituirea contravalorii medicamentelor prescrise.
În drept, s-au invocat prevederile art. 488 pct. 6 şi 8 din Codul de procedură civilă.
Pârâta Casa de Asigurări de Sănătatea H. a depus întâmpinare prin care solicită respingerea recursului, faţă de împrejurarea că sentinţa tribunalului este temeinică şi legală. În motivare, a arătat următoarele:
Faptul că instanţa de fond nu s-a pronunţat asupra capătului de cerere subsidiar, nu constituie motiv de casare cu trimitere spre rejudecare, întrucât această cerere a fost soluţionată implicit de către instanţa de fond, prin respingerea în întregime a acţiunii în contencios administrativ, ca nefondată.
În ceea ce priveşte motivul de casare prevăzut de art. 488 alin. 1 pct. 8 NCPC, apreciază că aceasta nu este incident în cauză, acţiunea reclamantei fiind, în mod corect respinsă de către instanţa de judecată, întrucât potrivit art. 33 lit. e) de la Cap. IV Secţiunea B – Programul Naţional de Sănătate de evaluare, profilactice şi cu scop curativ, finanţate prin bugetul fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate din Anexa la Ordinul MS/CNAS nr.1591/1110/2010 „pentru tratamentul bolnavilor cu afecţiuni oncologice iniţierea şi continuarea tratamentului se fac de către medicul oncolog sau hematolog, după caz”, nicidecum de către medicul de familie.
Se mai arată că la data emiterii prescripţiilor medicale identificate de Camera de Conturi H., medicii de familie nu aveau dreptul de a prescrie medicamente pentru tratamentul bolnavilor cu afecţiuni oncologice, iar în cauză, prescripţiile medicale au fost emise de către medicul de familie cu încălcarea dispoziţiilor art. 33 lit. e) cap IV Secţiunea B din Anexa la Ordinul MS/CNAS nr. 1591/1110/2010.
Referitor la susţinerea reclamantei conform căreia nu există nici un temei juridic pentru restituirea sumai de 2449,75 lei, arată că aceasta nu poate fi reţinută de către instanţa de control judiciar întrucât, în prezenta speţă nu sunt întrunite condiţiile pentru ca asiguraţii să beneficieze de serviciile medicale acordate, respectiv de tratamentul prescris, din moment ce medicul de familie a prescris medicamentul în cauză cu încălcarea prevederilor mai sus menţionate.
În drept, invocă art.205 NCPC, art. XVII alin. 3 din Legea nr. 2/2013 şi prevederile legale la care a făcut referire în apărare.
Reclamanta a depus răspuns la întâmpinare prin care reiterează apărările formulate prin cererea de recurs.
Curtea, analizând sentinţa pronunţata sub aspectul recursului declarat în cauză de reclamantă, constată că este fondat, pentru următoarele considerente:
În ceea ce priveşte nepronunţarea instanţei asupra capătului de cerere subsidiar, se reţine că această critică nu poate fi primită, întrucât este evident că în contextul respingerii ca neîntemeiate a acţiunii, tribunalul s-a pronunţat implicit şi asupra acestei cereri.
Cu privire la motivul de recurs prevăzut de art.488 pct.8 NCPC, se reţine că acesta este întemeiat pentru următoarele:
Prin Decizia nr.103/2013 adoptata de Camera de Conturi a judeţului H. în urma misiunii de audit al performanţei pentru programele de sănătate derulate în perioada 2010-2012 la CAS H. s-a constatat că în cadrul subprogramului de tratament al bolnavilor cu afecţiuni oncologice au fost eliberate şi decontate prescripţii medicale emise de medicii de familie sau de altă specialitate decât oncologie sau hematologie, iar pârâta prin Decizia cu nr…/2014 a dispus efectuarea unui control la furnizorii de medicamente aflaţi în relaţie contractuală cu Casa, unul dintre aceşti furnizori fiind C.M.I. E., medic titluar M.A. din L.
În cauză, au fost întocmite actele de control, respectiv procesul – verbal de constatare nr… din 05.05.2014, raportul de control nr…/14.03.2014 şi s-a constatat că în perioada 01.01.2011-31.12.2012 au fost prescrise de către reclamantă fără drept un număr de 7 prescripţii medicale în valoare totală de 2449,75 lei lei, pentru continuarea tratamentelor unor bolnavi cu afecţiuni oncologice, pacienţi aflaţi în evidenţa P3 – Program naţional de oncologie reglementat de H.G. nr. 1388/2010 şi Ordinul nr. 1591/1110/201.
În consecinţă, s-a dispus ca reclamanta să restituie către CAS H. suma de 2449,75 lei, reprezentând contravaloarea compensată a prescripţiilor medicale neprescrise eliberate pentru tratamentul unui bolnav cu afecţiuni oncologice.
În urma analizării prevederilor art. 33 lit. e din anexa la Ordinul MS/CNAS nr. 1591/1110/2010 si a contractului încheiat între părţi cu numărul …/2011-2013, instanţa de control judiciar constată ca prescripţiile medicale au fost emise de reclamantă cu nerespectarea dispoziţiilor menţionate anterior si a clauzelor din contract, deoarece în aceasta situaţie tratamentul medical pentru persoanele cu afecţiuni oncologice nu putea sa fie iniţiat si continuat decât de medicul specialist oncolog, împrejurare constatată în mod corect si de prima instanţă.
În privinţa prejudiciului însă, se constată că, potrivit scrisorilor medicale depuse în probaţiune şi adresei Spitalului Judeţean de Urgenţă D., Secţia oncologie, nr…/29 ian. 2015, pacienta în cauză urma tratament oncologic, astfel că în calitate de persoană asigurată a beneficiat de tratamentul prescris de reclamantă, medicamentele fiind utilizate în final de aceste persoane, astfel că în mod netemeinic şi nelegal a apreciat instanţa de fond ca în cauza exista un prejudiciu ce se impune a fi recuperat.
În consecinţă, în mod greşit a stabilit tribunalul că în cauza există prejudiciu, deoarece persoanele care au beneficiat de tratamentul prescris sunt persoane bolnave, înscrise în Programul Naţional de Sănătate pentru pacienţi înscrişi în Programul Naţional de oncologie, medicamentele de care au beneficiat persoanele suferinde oricum trebuiau prescrise, tratamentul fiind obligatoriu.
Astfel, în perioadă 01.01.2011 – 31.12.2012 în care au fost emise prescripţiile medicale, produceau efecte prevederile art. 33 lit. e din Cap. I, Secţiunea B – Programe Naţionale de Sănătate de evaluare, profilactice şi cu scop curativ, finanţate din bugetul Fondului Naţional Unic de asigurări sociale de sănătate din Anexa la Ordinul MS/CNAS nr.1591/1110/201, în care se menţionează că pentru tratamentul bolnavilor cu afecţiuni oncologice iniţierea şi continuarea tratamentului se fac de către medicul oncolog, împrejurare fata de care se apreciază ca prescripţiile medicale au fost emise de reclamantă cu încălcarea normelor legale aplicabile si a clauzelor contractuale.
Cu toate acestea, astfel cum s-a menţionat deja, întrucât în speţă nu s-a demonstrat că pacienta în cauză a mai beneficiat în paralel de un alt tratament oncologic în perioada imediat următoare emiterii prescripţiilor, nu se poate reţine că există un prejudiciu efectiv, din moment ce pacienta trebuia să beneficieze de tratament şi a beneficiat efectiv doar de tratamentul prescris de reclamantă.
Întrucât, aşa cum recunoaşte şi reclamanta, suma imputată ar trebui să cuprindă doar în contravaloarea serviciilor medicale prestate, în temeiul art. 6 lit. k din contractul încheiat între părţi, Curtea va obliga reclamanta la plata acesteia, astfel că suma de 69,30 lei datorată în consecinţă va fi scăzută din suma totală de plată reţinută de pârâtă.
În raport de aceste considerente, văzând că sentinţa atacată este dată cu greşita aplicare a normelor de drept material, în baza art.496 alin.2 art.488 pct. 8 NCPC, a fost admis recursul declarat de reclamantă împotriva sentinţei administrative nr. 599/CA/2015 pronunţată de Tribunalul Hunedoara în dosarul nr. 4076/221/2014, a fost casată în tot hotărârea şi admisă acţiunea formulată şi precizată de reclamanta CMI E. cu consecinţa anulării în parte a actelor contestate şi a exonerării reclamantei de plata sumei 2380,45 lei.
În temeiul dispoziţiilor art. 453 din Codul de procedură civilă, a fost obligată pârâta intimată să plătească reclamantei suma de 250 lei, cheltuieli de judecată avansate la fond, reprezentând taxe judiciare de timbru, precum şi suma de 850 lei cu titlu de cheltuieli de judecată în recurs, reprezentând taxa judiciară de timbru şi onorariu de avocat conform chitanţei nr.118/2015.
