Civil – Contracte – Condiţii acordare daune contractuale
Prin Sentinţa nr. 1382/17.10.2011 pronunţată de Judecătoria Câmpulung Moldovenesc, s-a dispus respingerea acţiunea având ca obiect „pretenţii”, formulată de reclamanta Casa de Asigurări de Sănătate SV în contradictoriu cu pârâta GS, ca nefondată.
Pentru a hotărî astfel, instanţa a reţinut că în cauză,pârâta – furnizor de servicii medicale organizat ca şi Cabinet Medical Individual, a încheiat cu CAS SV în anul 2006 contract de furnizare de servicii medicale în asistenţă medicală primară conform contractului cadru aprobat prin HG nr. 706/2006 şi un contract pentru anul 2007 conform contractului cadru aprobat prin HG nr. 1842/2006.
Conform art. 8 alin. 1 pct. 1.1 din cele două contracte, una din modalităţile de plată în asistenţa medicală primară este plata ,,per capita”- prin tarif pentru persoană asigurată.
Potrivit dispoziţiilor art. 218 alin. 1 lit. a, b din Legea nr. 95/2006, asiguraţii au dreptul de a alege furnizorul de servicii medicale şi casa de asigurări de sănătate la care se asigură şi de a fi înscris pe lista medicului de familie pe care îl solicită şi obligaţia corelativă de a anunţa în termen de 15 zile medicul de familie şi casa de sănătate asupra modificării datelor de identitate sau a datelor privind încadrarea lor într-o anumită categorie de asiguraţi.
Aşa cum a susţinut şi pârâta în întâmpinare, înscrierea pe lista unui medic de familie nu se poate realiza fără dovada calităţii de asigurat în sistemul public de sănătate cu sau fără plata contribuţiei (art. 211, 213 Legea nr. 95/2006), astfel că medicul de familie transmite lunar casei teritoriale cu care are încheiat contractul de furnizare de servicii medicale, listele cu intrările şi ieşirile beneficiarilor serviciilor, validate trimestrial de casă, iar prin validarea de către CAS a persoanei înscrise pe listă se generează automat obligaţia casei de a deconta plata serviciului ,,per capita”.
Deţinerea ulterioară a calităţii de asigurat nu mai poate fi verificată de către medic, întrucât pe de o parte acesta nu mai are această obligaţie prevăzută legal sau contractual, iar pe de altă parte nici nu mai are posibilitatea de a efectua aceste verificări întrucât angajatorii comunică listele cu persoanele ce figurează angajate, respectiv ordinele de plată ce atestă achitarea contribuţiei la fondul de sănătate, în mod exclusiv doar caselor de sănătate.
În speţa de faţă, la momentul emiterii lunare a facturilor privind plata către casă a serviciilor ,,per capita”, sumele înscrise pe facturi, calculate şi comunicate către casă potrivit unui borderou centralizat al CAS Suceava, au fost acceptate la plată fără obiecţiuni.
Problema decontării plăţii ,,per capita” pentru persoane ce nu mai aveau calitatea de asigurat a apărut ca urmare a efectuării unui control de către Camera de Conturi Suceava, sens în care a fost emisă Decizia nr. 10/19/27.05.2008 prin care s-au stabilit măsuri privind recalcularea şi recuperarea sumelor achitate în plus.
În cuprinsul cererii de chemare în judecată reclamanta a invocat dispoziţiile art. 992-994 C. civil care reglementează plata nedatorată ca fapt juridic licit – cvasicontract, ori, în speţa de faţă, între părţi exista un raport juridic obligaţional, un contract şi nu un cvasicontract care să justifice aplicarea dispoziţiilor privind plata nedatorată.
Contractul încheiat între reclamantă şi pârâtă este un contract sinalagmatic, cu efectele specifice acestuia, prin urmare partea care susţine că şi-a îndeplinit obligaţia de plată nu poate pretinde celuilalt restituirea unei părţi din această plată pentru nevalidare integrala a listei persoanelor prezentate ca fiind asigurate, pe considerentul existenţei unei plăti nedatorate, întrucât aceasta din urmă presupune executarea de către o persoana a unei obligaţii la care nu era ţinută si pe care a făcut-o fără intenţia de a plăti datoria cuiva. Pârâta a avut reprezentarea că plata i se cuvine, convingere creată tocmai de reclamantă, urmare a validării listelor de asiguraţi prezentate spre decontare. Prin urmare, sub acest temei invocat de către reclamantă, acţiunea apare ca nefondată.
Reclamanta a mai invocat spre finalul cererii dispoziţiile art. 998-999 C. Civ. ce reglementează răspunderea civilă delictuală.
Conform art. 998, 999 Cod civil, orice faptă a omului care cauzează altuia un prejudiciu, obligă pe acela din a cărei greşeală s-a ocazionat a-l repara.Pentru angajarea răspunderii civile delictuale, legea cere îndeplinirea cumulativă a următoarelor condiţii, respectiv existenţa unui prejudiciu, a unei fapte ilicite, a unui raport de cauzalitate între fapta ilicită şi prejudiciu, precum şi existenţa vinovăţiei celui care a cauzat prejudiciul, însă în cauză aceste condiţii nu sunt întrunite raportat la persoana pârâtei.
Dispoziţiile art. 998 C. civ. condiţionează această răspundere de existenţa faptei culpabile a celui care a cauzat un prejudiciu, ori prevederile HG nr. 706/2006 şi HG nr. 1842/2006 – actele normative ce reglementează drepturile si obligaţiile părţilor din contractul cadru privind asigurarea serviciilor medicale, instituie în sarcina reclamantei CAS Suceava – în speţă – obligaţia de a comunica medicilor de familie, în vederea actualizării listelor proprii, persoanele care nu mai îndeplinesc calitatea de asiguraţi, respectiv obligaţia de a valida sub semnătură la începutul contractului anual, lista persoanelor asigurate, depusă în scris de medicul de familie pe suport de hârtie, iar lunar în vederea actualizării listelor proprii, să comunice lista cu persoanele ce nu mai îndeplinesc calitatea de asigurat, precum şi a celor nou intrate pe listă (art. 6 alin. 1 lit. l din ambele acte normative arătate mai sus).
Întrucât reclamanta a afirmat în cuprinsul cererii de chemare în judecată că şi-a îndeplinit obligaţia de a comunica pârâtei lista cu persoanele ce nu mai aveau calitatea de asigurat, respectiv la finele lunii octombrie a anului 2006 şi respectiv la finele lunii noiembrie a anului 2007, dar nu a depus o dovadă în acest sens, instanţa a solicitat această dovadă.
Prin adresa nr. 1009/206/2011 reclamanta CAS Suceava a arătat că în perioada anilor 2006-2007 CAS Suceava nu deţinea baza completă cu persoanele care aveau calitatea de asigurat pentru a fi pusă la dispoziţia medicilor de familie, lunar, aşa cum se precizează în contract, prin urmare aceasta nu şi-a îndeplinit obligaţiile contractuale impuse în sarcina sa.
De asemenea reclamanta care are sarcina probei, conform art. 1169 Cod civil, nu a transmis nici la solicitarea instanţei vreo dovadă privind împrejurarea şi motivul pentru care persoanele în cauză şi-au pierdut calitatea de asigurat, pentru ca instanţa să poată să îi verifice susţinerile.
Atâta timp cât însăşi reclamanta a validat înaintea decontării lista prezentată şi nu şi-a îndeplinit obligaţia legală de a comunica pârâtei lunar lista cu persoanele ce nu mai au calitatea de asigurat, din considerentele expuse nu poate fi reţinută nici o culpă în sarcina pârâtei, care să atragă răspunderea ei pentru repararea pagubei, nefiind îndeplinite condiţiile prevăzute de art. 998, 999 Cod civil.
În speţă nu sunt îndeplinite nici condiţiile răspunderii contractuale invocate potrivit art. 7 alin. 2 şi art. 8 alin. 2 din contracte, întrucât pe considerentele arătate mai sus reclamanta nu şi-a îndeplinit propria obligaţie.
În consecinţă faţă de motivele expuse mai sus, instanţa a respins acţiunea, ca nefondată.
